sábado, 5 de junio de 2010

CORIOAMNIONITIS



CORIOAMNIONITIS
5 de junio
2010
La corioamnionitis es una patología propia del embarazo, que se manifiesta por medio de diferentes síntomas, tanto en la madre como en el feto. Mientras que su estado previo la infección intraamnióticano da síntomas.

Universidad de Caldas - Facultad de Ingeniería
Depto. De Sistemas E Informática
Trabajo final Introducción a la Informática

Asignatura
Introducción a la Informática
Código
Programa
Docente
Diego López Franco


Estudiantes
Camilo Cardona Giraldo
Javier Mauricio Rondón Gutiérrez
Enfermería



TABLA DE CONTENIDO
CORIOAMNIONITIS 3
EPIDEMIOLOGIA.. 3
ETIOPATOGENIA. 3
FACTORES PREDISPONENTES.. 5
DIAGNÓSTICO.. 6
CRITERIOS DE Gibbs y cols:. 7
MEDIOS DIAGNÓSTICOS.. 7
1. PROTEINA C REACTIVA. 7
2. LEUCOGRAMA COMPLETO.. 7
3. CULTIVO O FROTIS DE PLACENTA.. 7
4. ECOGRAFIA:. 7
5. MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO. 8
6. PERFIL BIOFÍSICO.. 8
7. AMNIOCENTESIS.. 8
OTROS EXÁMENES:. 8
TRATAMIENTO.. 8
COMPLICACIONES.. 9
CRITERIOS DE ALTA.. 10
PRONOSTICO.. 10
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA.. 12
1. RIESGO DE TRASMISION DE INFECCION DE LA MADRE AL FETO R/C INFECCION EN EL ENTORNO FETAL. 12
2..... HIPERTERMIA R/C PROCESO INFECCIOSO.. 12
3. TEMOR R/C AMENAZA DE PARTO PRETERMINO.. 13
4. ALTERACION DEL PATRON SEXUAL R/C DISMINUCION DE RELACIONES SEXUALES.. 13
CONCLUSIONES.. 14
BIBLIOGRAFIA.. 15

CORIOAMNIONITIS

La corioamnionitis es una infección causada usualmente por bacterias que compromete el líquido amniótico y las membranas que lo contienen, placenta y feto. También se denomina infección intraamniotica o amnionitis, puede ir acompañada de una ruptura prematura de membranas o del saco amniótico completo.
EPIDEMIOLOGIA

Según la revista colombiana de obstetricia y ginecología:
- La corioamnionitis clínica complica entre el 2 y el 11% de todos los embarazos y en aproximadamente el 5% de los casos el feto está infectado.
- La incidencia de corioamnionitis histológica subclínica es mucho más común en embarazos pretérmino: 40% entre 24 y 28 semanas, 30% entre 28 y 32 semanas, 20% entre 30 y 36 semanas, y 10% en embarazos mayores de 37 semanas.siendo mucho más común en los partos prematuros
- Como complicación obstétrica, la infección intraamniótica aparece de forma más frecuente en pacientes con rotura prematura de membranas, 13-60% de los casos, que en pacientes con amenaza de parto prematuro y membranas íntegras, 5 -15%.

La mayoría de las pacientes presentan un cuadro polimicrobiano, donde suelen coexistir dos o más tipos de bacterias y habitualmente con combinación de aeróbicos y anaerobios.
Los gérmenes más frecuentes aislados en el líquido amniótico tanto en pacientes con parto prematuro como en caso de rotura prematura de membranas de pretérmino son:
- Micoplasmas: son un género de bacterias que carecen de pared celular, debido a ello no se ven afectados por algunos antibióticos como la penicilina u otros antibióticos betalactámicos que bloquean la síntesis de la pared celular.
- ureaplasmas (es una bacteria cuya característica distintiva del género es que pueden realizar la hidrólisis de urea.

- Escherichia coli
- Listeria monocytogenes
- Estreptococo Bhemolítico
- Chlamydia trachomatis.

La infección generalmente comienza en las membranas adyacentes al orificio interno. Cuando las bacterias tienen poca virulencia las membranas en general permanecen integras. De esta primitiva localización las bacterias se difunden a través de las membranas y llegan a la placenta 12 a 48 horas después de iniciada la infección en el orificio cervical interno.
- La mayoría de las veces, los gérmenes llegan a la cavidad amniótica por vía ascendente desde la mucosa vaginal, pasando por el canal cervical.

Sin embargo, también existen otras vías menos frecuentes que permiten la entrada de bacterias al líquido amniótico, entre ellas:
- Vía hematógena: por germenes provenientes de otro foco infeccioso o por sepsis materna, en la que la infección alcanza el feto a través de las vellosidades coriales.
- Vía canalicular tubaria por contigüidad, siendo el mejor ejemplo una peritonitis apendicular.
- Como complicación de procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis, fetoscopia)
- Vía ascendente procedente de la vagina y el cérvix (es la vía más frecuente)
- Vía retrógrada desde la cavidad peritoneal a través de las trompas de Falopio.
- El feto se puede contaminar al inhalar el LA infectado

La infección puede desencadenar el trabajo de parto debido a la liberación de prostaglandinas por parte de la decidua y las membranas. La mayoría de las bacterias tienen altos niveles de fosfolipasa A2, enzima que degrada los fosfolípidos de las membranas celulares en ácidos grasos libres, entre los cuales se encuentra el acido araquidonico, principal precursor de la síntesis de prostaglandinas, como por ejemplo F2 alfa que tiene gran efecto oxitócico.
En la placenta se produce diferente grado de edema vellositario, el que se asocia con mal pronostico fetoneonatal.

FACTORES PREDISPONENTES:

a) Deficiencia de la actividad antimicrobiana del liquido amniótico (LA). La actividad antimicrobiana aparece al inicio del segundo trimestre y aumenta progresivamente hasta el término. El factor antimicrobiano es un péptido unido al cinc. Por lo tanto, bajos niveles de cinc en la dieta predisponen a la infección.
b) Aumento de pH vaginal. El pH vaginal acido inhibe el crecimiento de muchos microorganismos.
c) Ausencia de moco cervical. Este tiene acción antimicrobiana.
d) Coito especialmente cerca del término. El líquido seminal favorecería la penetración de los gérmenes por su acción proteolítico sobre el moco cervical y los espermatozoides ayudarían al transporte de las bacterias hacia la cavidad uterina. El poder bactericida del liquido seminal seria en algunos casos insuficiente para contrarrestar las acciones facilitadoras de la infección arriba mencionadas.
e) Polidramnios
f) Incompetencia cervical
g) Rotura prematura de membranas
h) Otros factores. Por ejemplo incompetencia cervical, trabajo de parto prolongado, anemia, inmunosupresión, bajo estado socio económico, etc.
En general, los factores que más incidieron en la aparición de corioamnionitis, fueron:
- Malnutrición materna por defecto
- Infecciones genitales asociadas al embarazo
- Tiempo de ruptura de membranas e inicio de trabajo de parto superior a 24 horas y el politacto
- partos pretérmino
- Altos índices de cesárea
- Infecciones neonatales precoces y puerperales
- Largas estadías hospitalarias fueron las repercusiones fundamentales sobre la salud materna y el peripato.

DIAGNÓSTICO

Los sintomas dependen de la virulencia de los gérmenes.
1. Criterios de diagnóstico
a. Historia clínica: Anamnesis, factores asociados.
b. Examen físico: Signos y síntomas.: Corioamnionitis clínica es igual a fiebre mas otros criterio clínico
c. Hallazgos de laboratorio.
2. Diagnostico diferencial
a. Pielonefritis.
b. Infecciones vaginales.
c. Otras patologías febriles durante el embarazo.

El diagnóstico de la corioamnionitis es básicamente clínico y es una infección que se debe descartar en toda embarazada que presente fiebre sin foco aparente, sobre todo si se sospecha o se ha confirmado una rotura de membranas.
En el 80% de los casos el curso de la corioamnionitis es subclínico, por lo que el diagnóstico se basará en la identificación de las complicaciones.
Con frecuencia, no se manifiesta hasta después del parto, cuando la madre desarrolla fiebre en el postparto precoz o irritabilidad uterina o el feto presenta mal olor o signos de infección.


El dX de corioamnionitis clínica se realiza mediante los CRITERIOS DE Gibbs y cols:

FIEBRE: Temperatura axilar igual o mayor a 37,8 ºC - 38 ºC, acompañada de dos o más de los siguientes signos:

a) Sensibilidad uterina anormal.
b) Líquido amniótico purulento o de mal olor.
c) Taquicardia materna mayor de 100 latidos por minuto.
d) Taquicardia fetal mayor de 160 latidos por minuto.
e) Leucocitosis >15.000/mm3.
f) Aumento de la contractibilidad uterina.
g) Dolor pélvico al movimiento.

MEDIOS DIAGNÓSTICOS:

1. PROTEINA C REACTIVA: Aumentada. Es el medio dx mas utilizado. Suele aumentarse 2 ó 3 días antes de la sintomatología clínica, es producto de la reacción hepática de fase aguda a la infección, en respuesta a la síntesis de IL-6 sintetizada durante el curso de la infección.

2. LEUCOGRAMA COMPLETO: Leucocitosis y velocidad de sedimentación elevada. En el embarazo normal, el recuento de leucocitos puede ser de 10000-15000. Leucocitosis materna > 15.000. realizarlo C/3 días.
3. CULTIVO O FROTIS DE PLACENTA: para llegar al diagnostico posparto de infecion amniótica es la identificación de polifornucleares (basófilos, neutrófilos, eosinófilos)en la placenta:
El proceso inflamatorio de la placenta se divide en tres etapas:
- En la primera etapa: los neutrofilos están por debajo del corion (en el espacio intervelloso: INTERVELLOSITIS).
- En la segunda etapa : los neutrófilos migran hacia el corion (CORIONITIS)
- En la tercera etapa: los neutrófilos alcanzan el amnios y pasan al LA (CORIAMNIONITIS).

4. ECOGRAFIA: útil para:

- Determinar la edad gestacional
- Guía para la amniocentesis
- Determinar sufrimiento fetal

5. MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO: estudia el comportamiento de la Frecuencia Cardíaca Fetal en relación a los movimientos fetales y la dinámica uterina. Comprueba la frecuencia y el ritmo de los latidos del corazón del feto. La frecuencia cardíaca fetal promedio varía entre 110 y 160 latidos por minuto. Esta frecuencia puede cambiar como respuesta del feto ante las condiciones intrauterinas.

6. PERFIL BIOFÍSICO: Es una prueba de bienestar fetal. Se puede obtener mediante: Ecografía – Doppler - Monitoreo Fetal (FCF).
Cada parámetro puede tener una puntuación máxima de 0, 1 o 2.
- Valor 0: anormal (ausente)
- Valor 2: normal (presente)
Puntuacion de 0-6: se considera anormal:indicacion para inducción del parto.

7. AMNIOCENTESIS: está reservada para los casos dudosos, especialmente si las membranas están integras. Si las membranas están rotas el líquido amniótico esta disminuido. Puede emplearse para:
- Gramm: el hallazgo de bacterias es más importante que el de leucocitos.
- Para cultivo y antibiograma.
- Para estudios de madurez fetal. Sin embargo, si la infección está francamente establecida, no tiene utilidad.

OTROS EXÁMENES:

- Estudios de la sección del cordón umbilical
- Cultivo y citología del conducto auditivo externo del recién nacido
- Citología del aspirado gástrico
- Frotis del corion y amnios
- Cultivo endocervical
- Cultivo del líquido amniótico
- La tinción de Gram

Cuando se realiza el diagnóstico de corioamnionitis, el consenso actual es la administración intraparto de los antibióticos; sin embargo, los resultados no apoyan ni refutan esto, aunque existe una tendencia hacia mejores resultados neonatales cuando los antibióticos se administran intraparto; pero definitivamente la corioamnionitis es mejor prevenirla que tratarla.
Las pacientes con infección intraamniótica generalmente no responden al tratamiento tocolítico y deben ser manejadas, preferentemente, con antibióticos endovenosos:

a) Si hay corioamnionitis clínica: terapia antibiótica endovenosa. Si la dinámica uterina se detiene o es escasa, inducir o conducir, respectivamente, para provocar el parto dentro de las siguientes 6-12 horas; la cesárea sólo estará indicada bajo indicaciones obstétricas.

b) Si hay una infección intraamniótica subclínica en una paciente con contractilidad uterina, debe suspenderse la terapia tocolítica y agregar antibióticos. La gran mayoría de las pacientes evolucionará a fase activa en forma espontánea. Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser:
En la paciente con corioamnionitis diagnosticada durante el trabajo, muchos autores han defendido el tratamiento antibiótico parenteral continuo, hasta que la paciente ha logrado permanecer sin fiebre y asintomática por un periodo no menor de 24 a 48 horas.

- Es importante recordar que siempre que sea necesario hay que estimular madurez pulmonar fetal: 12 mg betametasona intramuscular cada 24 horas por dos ocasiones, hasta completar 48 horas de la primera dosis o 24 horas de la segunda;instaurar la antibioticoterapia inmediatamente se haga el diagnóstico. La interrupción puede efectuarse de inmediato si se confirma la presencia de un pulmón maduro.
- Tratar de realizar el menor número posible de tactos vaginales.
- En todas las situaciones y siempre que la situación obstétrica así lo permita, se procurará que la finalización del embarazo sea por la vía vaginal, con el objeto de minimizar el riesgo de infección abdominal.

COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes asociadas con la IIA (infección intraamniotica) son:
- Bacteriemia de la madre o del neonato
- Aumento de la mortalidad perinatal
- Síndrome de distrés respiratorio
- Aumentos potenciales de las complicaciones quirúrgicas
- Atonía uterina
- Abscesos pelvianos
- Tromboflebitis pelviana séptica
- Endometritis puerperal.
- Sepsis.
- Shock séptico.
- Neumonía connatal
- Hemorragias intraventriculares severas
- Leucomalasia periventricular y a largo plazo parálisis cerebral

Se vincula con una mayor incidencia de distocias:
- Trastornos del trabajo de parto
- Mayor requerimiento de oxitocina para obtener contracciones uterinas eficaces.
- Dilataciones cervicales más lentas
- Aumento en el número de cesáreas.
Puérpera sin signos de infección ni compromiso generalCRITERIOS DE ALTA


PRONOSTICO

• Materno: Depende de la severidad del cuadro infeccioso. Las madres pueden desarrollar endometritis puerperal.
• Fetal: Depende de la edad gestacional y de la severidad de la infección. Los neonatos pueden nacer con neumonía connatal, cuyo pronóstico es muy grave si además se trata de niños prematuros.
Existe una asociación entre corioamnionitis histológica y leucomalacia cística periventricular y con las hemorragias intraventriculares severas.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

- Siempre se debe administrar antibióticos desde el momento en que se haga el diagnóstico, debe incluir antibióticos combinados y de amplio espectro dado que es un cuadro polimicrobiano.
- La madre debe ser tratada con soporte general de hidratación
- Medición de diuresis
- Control de signos vitales
Para detectar a tiempo una eventual sepsis secundaria al foco uterino

CONDUCTA Y TRATAMIENTO PREVENTIVO.

a) Suplemento de cinc en la dieta en caso de desnutrición materna. Se encuentra en alimentos como: la leche, carnes, hígado, yema de huevo, queso y cereales integrales, brócoli, lentejas, garbanzos.
b) Evitar el coito luego de la segunda mitad en embarazos de riesgo (muertes perinatales previas, partos de pre término, incompetencia cervical, embarazo múltiple, etc.) o realizarlo con condón.
c) Tratamiento de las infecciones cervicovaginales.



1. RIESGO DE TRASMISION DE INFECCION DE LA MADRE AL FETO R/C INFECCION EN EL ENTORNO FETAL
Objetivo:
- Evitar que durante el tiempo de gestación el feto adquiera la infección amniótica.
Intervenciones:
a. Valorar caracteristicas del liquido amniotico
b. Signos vitales principal/ temperatura y pulso.
Monitorizar la paciente: F.C.F cada 2 horas.
Acordar con el médico tratante la realización de ecografia
Administrar antipiréticos y antibióticos guiados por prescripción médica.
Técnica aséptica estricta, principalmente en procedimientos invasivos.
Lavado de genitales y aseo antero-posterior.
h. Controles prenatales adecuados
i. Indagar a la gestante cada _____ horas sobre los movimientos fetales.
j. En caso de que sea definida la amniocentesis como medio dx, preparar la gestante.
k. Brindar confianza y educar a la gestante acerca de su sintomatolgia para que esta sea informada oportunamente.

2. HIPERTERMIA R/C PROCESO INFECCIOSO
Objetivo:
- Durante la estadia de la gestante en el servicio de G-O la temperatura se mantendrá menor a 37°C
Intervenciones:
a. Signos vitales principalmente curva de temperatura y pulso, cada 2h
b. Valorar signos y síntomas de infección
c. Administrar antipiréticos y antibióticos guiados por prescripción médica.
d. Valorar las características del flujo vaginal o presencia de amniorrea
e. Evitar los tactos vaginales frecuentes y velar para que sean realizados con estricta técnica aséptica.
f. Técnica aséptica estricta, principalmente en procedimientos invasivos

3. TEMOR R/C AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Objetivo:
Que la gestante identifique las complicaciones pero tambien el manejo del bebe y la madre para que sienta confianza en el tratamiento medico
Intervenciones:
a. Educar a la gestante acerca del manejo que se da ante las complicaciones del embarazo y el parto.
b. Generar el ambiente propicio para que la gestante exprese sus temores y dudas
c. Instruir acerca de los beneficios que el reposo confiere a la amenaza de parto pretermino
d. Apoyo por parte de la familia.
e. Reforzar aspectos positivos del embarazo.

4. ALTERACION DEL PATRON SEXUAL R/C DISMINUCION DE RELACIONES SEXUALES

Objetivo:
Durante la gestacion y la etapa perinatal la pareja sobrellevará su relación afrontando las modificaciones del plano sexual.
Intervenciones:
a. Evitar coito en los últimos días de gestación.
b. Uso de condón en caso de coito.
c. Higiene adecuada de genitales.
d. Explicar otras formas de satisfacción sexual.
e. Brindar confianza a las pacientes para que expresen sus inquietudes relacionadas con el tema.


CONCLUSIONES
· La corioamnionitis es un cuadro clínico con factores de riesgo conocido que se dan tanto en gestaciones de término como de pretérmino y que tiene una gran asociación a la rotura prematura de membranas. En cuanto al tratamiento siempre debe incluir antibióticos combinados y de amplio espectro dado que es un cuadro polimicrobiano, independiente a la edad gestacional se debe finalizar el embarazo.
· Como conclusión final podemos destacar la importancia del manejo y de la valoración de pruebas complemestarias en el diagnóstico y manejo de esta patología, aunque cabe abrir nuevas líneas de investigación en el estudio del líquido amniótico ya que existen algunos gérmenes que no se identifican en la tinción, como es el caso de esta especie de mycoplasma y sería necesario otro tipo de tinciones o técnicas de inmunofluorescencia que permitan diagnostico precoz previo al cultivo. Por ello se deben de plantear otros métodos diagnósticos que tengan más especificidad pero de fácil y rápido acceso.
· Es de destacar que los cultivos neonatales fueron negativos, sin clínica infecciosa, a pesar de que este germen aislado se asocia con del desarrollo de displasia pulmonar en neonatos de menos de 32 semanas de gestación.
· La dificultad del manejo del caso se nos planteó por la falta de sintomatología clínica a pesar de que las pruebas complementarias hacían crecer la sospecha, de ahí la importancia de la disponibilidad de pruebas complementarias para su diagnóstico.

- http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista180/5_180.pdf
- http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/ 910/1/Repercusion-de-la-corioamnionitis-en-losindicadores-de-saludmaternoperinatales.html
- www.blogcatalog.com/topic/corioamnionitis/
- BAJO ARENAS JM. MELCHOR MARCOS JC. “fundamentos de obstetricia”. “Corioamnionitis, etiología, métodos de diagnostico y tratamiento”. capitulo 60. pg. 530. Madrid, Abril 2007.

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